미르소아청소년과의원

진료기록 · 영상사본발급 구비서류
신청인	구비서류	비고
환자 본인	환자본인의 신분증 (주민등록증, 운전면허증, 모바일신분증 등)	만 17세 미만 (학생증, 가족관계증명서, 주민등록초본 등)

진단서 종류 및 수수료
신청자	구비서류	비고
환자의 배우자 환자의 직계존속 · 비속 환자 배우자의 직계존속	신청인 신분증 사본 (모바일신분증, 운전면허증, 주민등록증 등) 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계 확인 서류 환자가 자필서명한 동의서 (만 14세 이하 제외)	▶ 환자나이 만 14세 미만의 미성년자 동의서 및 위임장은 환자를 대신한 법정대리인이 작성하며 가족관계증명서 등 법정대리인임을 확인 할 수 있는 서류 제출 만 17세 미만 주민등록미 발급자 : 신분증(학생증) 또는 가족관계증명서 및 주민등록초본(주민등록번호 전체확인) 만 17세 이상 주민등록법 제24조 제1항에 따라 주민등록증발급 후 가능
환자 대리인 (형제, 자매, 보험회사 등)	환자 신분증 사본 신청인 신분증 사본 (모바일신분증, 운전면허증, 주민등록증 등) 환자가 자필서명한 동의서 환자가 자필서명한 위임장

사유에 따른 구비서류
신청인	구비서류	비고
환자 사망 의식불명 또는 중증질환, 부상, 행방불명, 의사무능력자	▶ 공통 신청인 신분증 사본 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친척관계임을 확인할 수 있는 서류	▶ 예외 사항 환자의 형제·자매가 요청하는 경우에는 환자의 배우자 및 직계존속·비속 배우자의 직계존속이 모두 없음을 증명하는 자료를 함께 제출 (친족이 없음을 증명하는 서류 및 확인서)
환자 사망 의식불명 또는 중증질환, 부상, 행방불명, 의사무능력자	▶ 분류 환자사망 : 사망사실 확인서류(가족관계증명서, 사망진단서, 제적등본 등) 환자 의식불명 또는 중증질환, 부상 : 의식불명 또는 중증질환, 부상 등으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서 행방불명 : 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류(주민등록표 등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등) 의사무능력자 : 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서

진단서 종류 및 수수료
발급수수료	일반(CD 복사본) : 10,000 원 추가(1매당) : 10,000 원
의료영상기록 열람 / 사본복사	관계법령 의료법 제 19조 비밀누설의 금지, 의료법 제 21조 기록 열람 등에 의거 아래의 경우에만 복사 및 열람이 가능함을 알려드립니다. ※ 의료영상 복사 관련 서류 미지참시 복사할 수 없으니 서류를 꼭 지참하시기 바랍니다.
외래환자	원무과 방문 → 신분증 확인 및 구비서류 제출 → 수납 및 CD수령 의료영상 사본 발급을 원하실 경우 구비서류 안내에 해당되는 신청자는 구비서류가 각각1부씩 필요하오니 반드시 지참하시기 바랍니다.(미지참시 의료영상 사본발급을 하실 수 없습니다. - 의료법 시행규칙 제13조의3)
문의전화	063) 229-0114
발급시간	평일 09:30 ~ 17:30