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학생건강검진 문진표
작성
미르소아청소년과 학생건강검진 문진표 입니다.
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학생건강검진
학생검진 문진표
학생건강검진 문진표
학생건강검진 문진표
전주시 초 중 고등학생을 위한 정기적인 학생 건강검사를 통한 질병의 조기발견·치료 및 적정 건강관리를 하고 지속적이고 체계적인 학생건강 실태분석을 통한 체계적이고 신뢰성 있는 학생 건강지표를 학교와 함께 만들어가겠습니다.
학생건강검진 문진표
학생건강검진 문진표
학 교 명 :
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학년-반-번호 :
성 명 :
성 별 :
남
여
생년월일 :
주 소 :
전화번호 :
검진 예약일 :
이 설문조사는 건강검진에 앞서 학생들의 건강상태를 미리 알아보고 진찰을 받을 때 참고하기 위한 것입니다. 초등학교 1학년 학생은 부모님(보호자)이, 초등학교 4학년 학생은 본인 또는 부모님(보호자)과 상의하여 작성하기 바랍니다.
1. 병원에서 진단 받고 현재 치료 중인 질환이 있습니까?
예
아니요
1-1. 있다면 질환명을 기록하여 주십시오.
2. 최근 1개월 이내에 약을 복용한 적이 있습니까?
예
아니요
2-1. 있다면 질환명, 약 종류를 기록하여 주십시오.
3. 병원에서 진단 받고 정기적으로 추적 관찰 중인 질환이 있습니까?
예
아니요
3-1. 있다면 질환명을 기록하여 주십시오.
4. 학생이 건강에 대하여 걱정되거나 궁금한 것이 있습니까?
예
아니요
4-1. 있다면 기록하여 주십시오.
5. 학부모님께서 학생의 건강에 대하여 걱정되거나 궁금한 것이 있습니까?
예
아니요
5-1. 있다면 기록하여 주십시오.
6. 최근 한 달간 학생이 경험한 증상에 모두 "V"표시를 하여 주십시오.
항목
나타나는 증상
예 / 아니요
전신상태
감기에 잘 걸리는 편이다.
예
아니요
온 몸에 힘이 없고 쉽게 피로한 편이다.
예
아니요
건강하지 않다고 생각한다.
예
아니요
호흡기
재채기와 함께 맑은 콧물이 흐를 때가 있다.
예
아니요
숨 쉴 때 소리가 난다.
예
아니요
기침과 함께 누런 가래가 올라온다.
예
아니요
열이 많이 나면서 목이 따가울 때가 자주 있다.
예
아니요
평소 코로 숨쉬기가 불편하고 코가 자주 막힌다.
예
아니요
순환기
가만히 있어도 심장이 두근거린다.
예
아니요
운동을 할 때 몹시 숨이 차다.
예
아니요
소화기
배가 자주 아프고 소화가 안 된다.
예
아니요
속이 답답하다.
예
아니요
배가 팽팽하거나 가스가 찬 듯한 느낌이 있다.
예
아니요
설사를 자주 한다.
예
아니요
혈액
코피가 자주 나고 다치면 피가 잘 멈추지 않는다.
예
아니요
몸에 멍이 잘 든다.
예
아니요
그 밖의 증상
머리가 자주 아프다.
예
아니요
귓속이 아프거나 귀에서 진물이 나온다.
예
아니요
귀에서 소리가 난다.
예
아니요
입이 잘 벌어지지 않는다.
예
아니요
목이나 허리가 아프다.
예
아니요
학생구강검진 문진표
학생구강검진 문진표
구강 증상에 대한 물음
구강 건강 형태에 대한 물음
※ 최근 1년 동안 학생이 경험한 증상에 모두 "V"표시를 해 주십시오.
※ 학생의 구강건강행태에 해당하는 번호에 "V" 표시를 하여 주십시오.
증상
있다 / 없다
7. 지난 1년간 치과병(의)원에 간 적이 있습니까?
1. 치아가 깨지거나 부러짐
있다
없다
있다
없다
모르겠다
2. 차갑고 뜨거운 음료 혹은 음식을 마시거나 먹을 때 치아가 아픔
있다
없다
8. 어제 하루 동안 이를 닦은 때를 모두 표시해 주세요.
3. 치아가 쑤시고 욱신거리고 아픔
있다
없다
①아침식사 전
②아침식사 후
③점심식사 후
④저녁식사 후
⑤잠자기 직전
⑥간식섭취 후
4. 잇몸이 아프거나 피가 남
있다
없다
9. 과자 등 단음식이나 콜라 등 청량음료를 즐겨 먹습니까?
5. 혀 또는 입 안쪽 뺨이 욱신거리며 아픔
있다
없다
그렇다
보통이다
아니다
6. 불쾌한 입 냄새가 남
있다
없다
10. 현재 사용 중인 치약에 불소가 들어있습니까?
※ 특별히 치과의사 선생님께 하고 싶은 말을 아래 입력란에 쓰십시오. ↓↓↓
예
아니요
불소치약이 무엇인지 모름
학생구강검진 문진표
상담문의
검강검진실 :
070-4280-8549
평일 오전 9시~오후 5시 / 토,일요일 오전 9시~오후 12시 30분